DÍGANOS SOBRE USTED

Gracias por seleccionar nuestro consultorio. Por favor llene
este cuestionario. Si tiene alguna pregunta déjenos saber y le
responderemos con mucho gusto.




Fecha
Fecha de Nacimiento
Apellido
Nombre 2
Nombre
Telefono de casa Telefono de trabajo Celular
E-mail
Dirección
Ciudad Estado Código postal
Persona a contactar en caso de emergencia Teléfono
Quien lo refirió o como llego a nuestro consultorio?  
 
Quien es su dentista general? Teléfono
Empleador Ocupación
Nombre de Esposa o Padre/Madre Empleador
El paciente esta asegurado o es menor de 18 años o no es el paciente      Yes      No

DÍGANOS SOBRE SU SALUD

Como esta su salud?
Cuando se hizo el ultimo examen medico?
Si esta bajo tratamiento medico, por favor resumir por que:
Nombre del Medico Teléfono
Toma medicamentos incluyendo vitaminas o suplementos?      Yes      No

Le hospitalizaron o tuvo alguna cirugía?      Yes      No


¿Tiene problemas del corazón o enfermedad cardiovascular?      Yes      No

¿Tiene dañado o válvulas cardíacas artificiales?      Yes      No

¿Tiene usted un marcapasos?      Yes      No

¿Toma aspirina con regularidad?      Yes      No

¿Alguna vez ha tenido problemas con sangrado prolongado?      Yes      No

¿Alguna vez ha recibido tratamiento por un tumor o un cáncer?      Yes      No

Por favor, explique:
¿Le han dicho que tomar antibióticos antes de los tratamientos dentales?      Yes      No

Prolapso de la válvula mitral (MVP)

   Yes    No

Soplo cardíaco

   Yes    No

Fiebre reumática

   Yes    No

Angina

   Yes    No

Arteriosclerosis

   Yes    No

Presión arterial alta

   Yes    No

Presión arterial baja

   Yes    No

Anemia

   Yes    No

Enfermedad Renal

   Yes    No

Migraña

   Yes    No

Enfermedad de la Tiroides

   Yes    No

Asma

   Yes    No

Enfermedades Respiratorias

   Yes    No

Tuberculosis

   Yes    No

Enfermedades del Hígado

   Yes    No

Hepatitis

   Yes    No

Diabetes

   Yes    No

Glaucoma

   Yes    No

Enfermedad venérea

   Yes    No

Enfermedades Infecciosas

   Yes    No

Ulceras

   Yes    No

Cancer

   Yes    No

Terapia de Radiación

   Yes    No

Quimioterapia

   Yes    No

VIH/SIDA

   Yes    No

Problemas mentales

   Yes    No

Convulsiones

   Yes    No

Epilepsia

   Yes    No

Stoke(ataque)

   Yes    No

Adicción a drogas

   Yes    No

Alcoholismo

   Yes    No

¿Tiene alguna enfermedad, síndromes, síntomas u otros problemas médicos no mencionados anteriormente? Si es así, explique
¿Fuma usted?      Yes      No

Femenino      Masculino

Hoy me siento:
Yo certifico que he leído y comprendido la información anterior. Las preguntas anteriores se han contestado exactamente. Entiendo que el proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mi salud. Yo autorizo al dentista a divulgar cualquier información, incluyendo el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento de examen prestados a mí o a mi dependiente durante el período de atención dental como a terceros pagadores y / o profesionales de la salud.
Firma del paciente o tutor / padre si es menor

DÍGANOS SOBRE USTED Y SUS DIENTES

1. ¿Cuando se hizo la ultima limpieza?
2. Le extrajeron algún diente recientemente?      Yes      No

3. ¿Alguna vez le hicieron ortodoncia (braces)?      Yes      No

4. Tiene o tuvo enfermedad de encías?      Yes      No

5. Tiene algún absceso o infección en la boca?      Yes      No

6. Tuvo algún accidente en la cabeza, cuello o dientes?      Yes      No

7. ¿Sufre de ansiedad o miedo cuando va al dentista?      Yes      No

8. Alguna vez le sedaron o durmieron en el dentista?      Yes      No

Su principal problema es

DÍGANOS SOBRE SUS SÍNTOMAS

Tiene dolor ahora?      Yes      No

Aprieta o rechina los dientes?      Yes      No

Usa protector de dientes (férula al dormir)?      Yes      No

Le han hecho un empaste o una corona recientemente en ese diente?      Yes      No

Le iniciaron una endodoncia o tratamiento de nervio en ese diente?      Yes      No

Alguna vez le hicieron una endodoncia o tratamiento de nervio ?      Yes      No

Existe algo en sus dientes, o boca en general que desea informarnos y que no se pregunto?
Existe algo que desee informarnos o pedirnos para que su experiencia sea mas cómoda?
Firma del Paciente: Fecha



Nosotros respetamos su privacidad de correo electrónico. Nos comprometemos a no vender, el trueque o alquilar su dirección de correo electrónico a cualquier tercero no autorizado.
 



LO QUE DEBERIA DE SABER ANTES-DESPUES DE SU VISITA

RECOMENDACIONES PRE-VISITA

Queremos tomar muy buen cuidado de usted y de su salud. Para hacerlo, necesitaremos información médica suya. Por otro lado, en un esfuerzo para servirle de la mejor y más rápida manera, necesitaremos información adicional y le entregaremos recomendaciones que debería seguir.

Información Médica: Por favor prepare una lista de todos los medicamentos que esté tomando incluyendo la dosis y la frecuencia con la cual usted lo/s toma.

Por favor, llame antes de su cita para dejarnos saber si usted debe de ser premedicado con antibióticos por MVP, murmuro cardiaco, algún tipo de prótesis corporal o cardiaca, enfermedad cardiaca reumática, u otro motivo.

Por favor, tenga a la mano el nombre y él número telefónico de su doctor de familia y de su medico especialista, si aplica, porque podrían ser útiles para nosotros.

Información adicional:Por favor asegúrese que lleva consigo nuestro papel de referimiento entregado por su dentista general así podremos comunicarnos mejor con su dentista

Si usted tiene menos de 18 años o si su hijo/a lo es, un padre o un tutor debe acompañarle.

Por favor, traiga los datos de su seguro (nombre de la compañía, dirección, número de grupo, número de seguridad social del asegurado) y su tarjeta para que podamos llenar sus papeles para el seguro enseguida.

CUIDADO POST-OPERATORIO

Una vez que usted sea nuestro paciente, nos comprometemos a servirle a usted así como a su salud oral. Lo cuidaremos antes, durante y después de su tratamiento.

Después de que usted se vaya de nuestras oficinas, seguiremos cuidándolo. Le recomendaremos la mejor manera de cuidarse en casa para que beneficie del más alto nivel de confort. Quedaremos a su entera disposición para cualquier pregunta que quiera hacernos por teléfono o en persona en nuestra oficina. Por favor, no dude en llamarnos 305 604 8876.

Seis meses después de su tratamiento, le llamaremos para efectuar un control. La meta de esta visita es, cuando necesario, confirmar que su diente y su cuerpo hayan sanado como anticipamos. Cada paciente se cura en forma distinta así que es importante para nosotros controlar la progresión de nuestros casos más complejos. Por favor, tome nota que esta visita es totalmente gratis e incluira una o más radiografías.

Cuando su tratamiento en Elite Endodontics esté terminado, es muy importante que usted contacte su dentista para hacer una cita y restaurar en forma permanente su diente. Le ofrecemos llamar desde nuestra oficina o usted podra hacerlo por su cuenta. La restauración debera ser hecha en los días siguiendo su tratamiento endodóntico para asegurar el éxito de éste.

Si desea leer cuidados post-operatorios específicos, por favor click aquí.


ESTAMOS UBICADOS EN:

407 Lincoln Rd
Suite 11-G
Miami Beach, Fl 33139

305 604 8876

rootcanaldr@elite-endo.com

*Para direcciones y más información, por favor haga clic en el mapa

Somos muy sensibles y respetuosos de su tiempo y siempre lo veremos a la hora que está citado. En caso de que un procedimiento complejo o una emergencia nos demore, sólo tomará unos minutos de su tiempo y sobra decir que le dedicaremos toda nuestra atención durante todo el tiempo que tome su tratamiento. Esperamos que los horarios siguientes le convengan. Su conveniencia es muy importante para nosotros.
Nos encontrará en la oficina de la siguiente manera:

Monday-Friday

9:00 a.m. to 6:00 p.m.

LLAMENOS AHORA PARA COORDINAR SU CITA AL

305 604 8876